一致同意仲裁确认声明书

声明人1（申请人）：（名称/姓名）

统一社会信用代码/身份证号：

住所/住址：

联系方式：

声明人2（被申请人）：（名称/姓名）

统一社会信用代码/身份证号：

住所/住址：

联系方式：

声明内容：

1. 声明人双方就 （案由，如“XX专利侵权纠纷”），于 年 月 日经 （行政机关名称，如“南阳市市场监督管理局”）主持调解，达成《行政调解协议》（协议编号： ）；

2. 双方一致同意将上述《行政调解协议》提交南阳仲裁委员会进行仲裁确认，接受南阳仲裁委员会的审查，并认可审查作出的裁定结果；

3. 双方保证本声明内容真实、自愿，不存在欺诈、胁迫等情形，若违反本声明，自愿承担相应法律责任。

声明人1（签字/盖章）：

日期： 年 月 日

声明人2（签字/盖章）：

日期： 年 月 日